Zespół bolesnego barku to tak zwany termin parasolowy. Używa się go wtedy, gdy pacjent zgłasza ból w barku, ale nie wiadomo jeszcze dokładnie, co ten ból wywołuje. To coś w rodzaju diagnostycznego „worka”, do którego trafiają bardzo różne przypadki – od podrażnionych struktur okołostawowych, przez zmiany przeciążeniowe, aż po niewielkie niestabilności. Problem polega na tym, że za tą jedną nazwą mogą kryć się zupełnie różne mechanizmy i potrzeby terapeutyczne. A bez konkretu – trudno o konkretne działanie.

Staw ramienno-łopatkowy jest najbardziej mobilnym stawem w całym ciele. Pozwala sięgać, rzucać, obracać ramię niemal w każdej płaszczyźnie. Ale ta mobilność ma swoją cenę: bardzo ograniczoną stabilność strukturalną [1,2]. Głowa kości ramiennej jest około trzy razy większa niż panewka łopatki. W każdej pozycji kontakt z panewką obejmuje zaledwie 25–30% jej powierzchni [1]. Innymi słowy: staw ramienny jest jak kula balansująca na bardzo płytkim talerzu. Wymaga ciągłego wsparcia ze strony tkanek miękkich, żeby utrzymać właściwą pozycję. I to zarówno przez statyczne struktury (więzadła, torebkę stawową, obrąbek), jak i dynamiczne – czyli przez mięśnie wsparte kontrolą nerwowo-mięśniową [1,2].

Rola stożka rotatorów i jego awarie

Dynamiczną stabilność stawu ramienno-łopatkowego zapewnia przede wszystkim stożek rotatorów. To właśnie jego siła kompresyjna utrzymuje głowę kości ramiennej w centrum panewki [1]. Jeżeli jeden z mięśni stożka (często jest to nadgrzebieniowy) nie spełnia swojej funkcji, równowaga zostaje zaburzona. Brak odpowiedniej współpracy pomiędzy mięśniami stożka rotatorów a pozostałymi stabilizatorami – np. mięśniem naramiennym czy mięśniami łopatkowo-ramiennymi – wpływa negatywnie na możliwości kontroli i stabilizacji stawu. Zwłaszcza w dynamicznych zakresach ruchu [3]. W efekcie może dojść do zmian w kinematyce stawu i wzrostu kompresji w przestrzeni podbarkowej.

Ryc 1. Mięśnie stożka rotatorów (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, m. podłopatkowy).

Co dzieje się, gdy ten system zawodzi?

Zespół ciasnoty podbarkowej (ang. subacromial impingement) to jedna z częstszych diagnoz związanych z bólem stawu ramiennego. W klasycznym ujęciu odnosi się do sytuacji, w której dochodzi do mechanicznej kompresji struktur znajdujących się w przestrzeni podbarkowej – przede wszystkim kaletki i ścięgien stożka rotatorów [4, 6]. Przestrzeń ta w warunkach fizjologicznych wynosi ok. 10–15 mm i jest ograniczona od dołu przez głowę kości ramiennej, a od góry przez wyrostek barkowy, więzadło kruczo-barkowe i staw barkowo-obojczykowy [3,5].

Ryc 2. Widok od boku, wewnętrzna część stawu ramienno-łopatkowego (z zaznaczeniem przestrzeni podbarkowej i elementów ją tworzących).

Dwa spojrzenia na ten sam problem: mechanizm wewnętrzny vs zewnętrzny

Przez wiele lat dominowała koncepcja, że to zmiany anatomiczne, takie jak haczykowaty wyrostek barkowy, odpowiadają za rozwój zespołu ciasnoty. Ta tzw. teoria zewnętrzna zakładała, że przyczyną problemu jest mechaniczny ucisk tkanek miękkich przez struktury kostne łuku kruczo-barkowego [3,4]. To podejście koncentrowało się na budowie: kształcie wyrostka, obecności osteofitów, czy pogrubieniu więzadła kruczo-barkowego [4].

Z czasem jednak coraz większe znaczenie zaczęła zyskiwać teoria wewnętrzna, według której to właśnie uszkodzenie ścięgien – szczególnie mięśnia nadgrzebieniowego – prowadzi do zaburzenia mechaniki stawu i wtórnej ciasnoty [3]. To kluczowe rozróżnienie: ciasnota podbarkowa nie zawsze jest pierwotną przyczyną problemu – często to efekt niewydolności stożka rotatorów, który przestaje skutecznie centralizować głowę kości ramiennej. Degeneracja, przeciążenie, słabe unaczynienie w tzw. strefie krytycznej – wszystko to zwiększa ryzyko zaburzeń kinematyki, nawet przy braku istotnych zmian kostnych. Dodatkowo u pacjentów z zespołem ciasnoty często obserwuje się wysunięcie łopatki ku przodowi oraz zwiększoną kifozę odcinka piersiowego kręgosłupa [3].

MECHANIZM WEWNĘTRZNY

W podejściu wewnętrznym punktem wyjścia nie jest ciasnota sama w sobie, ale uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów. Szczególnie narażone jest ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, które cechuje się słabym unaczynieniem w tzw. strefie krytycznej – w pobliżu miejsca jego przyczepu do guzka większego kości ramiennej [3]. To właśnie tam często dochodzi do przeciążenia i mikrouszkodzeń. Osłabienie siły stożka rotatorów obniża jego zdolność do centralizacji stawu. W efekcie dochodzi do zmian w kinematyce stawu – a wtedy funkcję stabilizacji mogą przejmować inne mięśnie [6]. Brak równowagi mięśniowej sprawia, że siła generowana przez mięsień naramienny działa bez wystarczającej przeciwwagi – co sprzyja przemieszczaniu głowy kości ramiennej ku górze i zmniejszeniu przestrzeni podbarkowej [3]. Dochodzi do reakcji łańcuchowej: zmienia się tor ruchu głowy kości ramiennej, strategia aktywacji mięśni, pojawia się kompensacja ze strony łopatki, a cały kompleks barkowy pracuje w nowym wzorcu. Niekoniecznie korzystnym dla samego stawu. W takim przypadku ciasnota w przestrzeni podbarkowej jest wtórnym skutkiem zaburzonej kontroli dynamicznej, a nie pierwotną przyczyną [6].

MECHANIZM ZEWNĘTRZNY

Z kolei mechanizm zewnętrzny tłumaczy rozwój zespołu ciasnoty jako efekt mechanicznego ucisku struktur podbarkowych przez elementy kostne łuku kruczo-barkowego. W takim ujęciu to budowa anatomiczna – np. nieprawidłowy kształt wyrostka barkowego, obecność osteofitów, pogrubienie więzadła kruczo-barkowego czy zmiany zwyrodnieniowe w stawie barkowo-obojczykowym – prowadzi do zmniejszenia przestrzeni i kompresji kaletki oraz ścięgien stożka rotatorów [4]. W tej koncepcji ciasnota jest zatem pierwotnym czynnikiem drażniącym, który z czasem może prowadzić do zmian przeciążeniowych i degeneracyjnych.

Zrozumieć mechanizm, żeby działać celnie

Jak widać, za zespołem ciasnoty podbarkowej mogą stać różne mechanizmy – zarówno strukturalne, jak i funkcjonalne. To nie tylko kwestia tego, czy coś uciska, ale dlaczego do tego ucisku dochodzi. Czasem problem tkwi w budowie anatomicznej, a czasem w zaburzonej kontroli dynamicznej. I to właśnie ta różnorodność sprawia, że sama znajomość nazwy jednostki chorobowej nie wystarcza – kluczowe jest zrozumienie mechanizmu leżącego u jej podstaw. Tylko wtedy diagnoza i interwencja mają szansę być trafne.

Temat zespołu bolesnego barku, a w tym ciasnota podbarkowa i uszkodzenia stożka rotatorów – wraz z szerszym kontekstem klinicznym i sposobem podejścia fizjoterapeutycznego – został rozwinięty w kursie online „Zespół bolesnego barku oczami fizjoterapeuty”.

Piśmiennictwo:

Murray IR, Goudie EB, Petrigliano FA, Robinson CM. Functional anatomy and biomechanics of shoulder stability in the athlete. Clin Sports Med. 2013 Oct;32(4):607-24. doi: 10.1016/j.csm.2013.07.001.
Cuéllar R, Ruiz-Ibán MA, Cuéllar A. Anatomy and Biomechanics of the Unstable Shoulder. Open Orthop J. 2017 Aug 31;11:919-933. doi: 10.2174/1874325001711010919.
Consigliere P, Haddo O, Levy O, Sforza G. Subacromial impingement syndrome: management challenges. Orthop Res Rev. 2018 Oct 23;10:83-91. doi: 10.2147/ORR.S157864.
Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765.
Pesquer L, Borghol S, Meyer P, Ropars M, Dallaudière B, Abadie P. Multimodality imaging of subacromial impingement syndrome. Skeletal Radiol. 2018, doi: 10.1007/s00256-018-2875-y.
Subacromial Impigement Syndrome – selected issues of diagnostics, therapy and rehabiliaton, pod redakcją: Lana Ramazan, Lublin 2020; ISBN: 978-83-938086-7-0

Ta sama diagnoza, różne przyczyny. Czyli zespół bolesnego barku.