23 listopada 2017 roku, zwyczajne Święto Dziękczynienia w Tennessee. Okazja do wyciszenia i poświęcenia chwilki czasu rodzinie. Kolacja w restauracji nie odbiegała od normy. Typowe sztuczne rozmowy i obfitość jedzenia. Z każdym kęsem pojawiała się konieczność poluzowania paska o jedną dziurkę więcej. Dzięki takiemu zabiegowi można jeść dalej, nie czując nadmiernego dyskomfortu. Po pewnym czasie obżarstwa każdy poczułby się troszkę gorzej. Więc w sumie zwymiotowanie treści pokarmowej w prywatnej sali restauracji nie wzbudziło powszechnej paniki wśród innych gości. Do czasu.

Skupisko fioletowych cząstek norowirusa na pomarańczowym tle – barwiony obraz z mikroskopu elektronowego — Ryc. A – cząsteczki norowirusa widziane trochę pod mikroskopem elektronowym, a trochę oczami artysty. Norowirus jest odpowiedzialny na świecie za zdecydowaną większość biegunek o etiologii wirusowej. Uwielbia transmisję drogą fekalno-oralną, przez bezpośredni kontakt pomiędzy ludźmi lub jedzenie. Po 12–48 godzinach prezentuje swój potencjał biegunkotwórczy. Rozejście procesu następuje do 72 godzin. Zdecydowanie zakażenie norowirusem jest irytujące, ale na ogół nie zagraża życiu. W przeciwieństwie do *Clostridium difficile*, *Shigella*, *Escherichia coli* O157. Licencja: domena publiczna (CDC/Charles D. Humphrey).

Świąteczny klimat przerwany

Kilka dni po incydencie kierownictwo restauracji zaczęło odbierać telefony od zaniepokojonych klientów. Wszyscy informowali o tym samym – „po waszym jedzeniu leje się ze mnie górą i dołem”. O dziwo restaurator nie chciał zamieść sprawy pod dywan, tylko poinformował o zdarzeniu odpowiednie władze.

Służby dotarły do 137 gości, którzy w tym dniu oddali się radosnej konsumpcji indyka. Z tej grupy ludzi 34 osoby rozwinęły objawy ostrej biegunki infekcyjnej. Pacjenci głównie zgłaszali biegunkę (94%), ogólne zmęczenie (83%), wymioty (69%). Gorączkowało tylko 17% osób. Zdecydowana większość gości nie wymagała pomocy specjalistycznej, a objawy ustąpiły średnio po 3 dniach (Brennan J., et al., 2018)¹. Można powiedzieć, że wszystko skończyło się dobrze. Tylko pozostaje seria pytań. Dlaczego tylu ludzi zachorowało? W jaki sposób się zarazili? Czy personel zawinił?

Jak rozniósł się norowirus?

Czym można się struć w restauracji? Intuicyjna odpowiedź brzmi – jedzeniem. Knajpa serwuje każdego dnia dużo dań. Wśród chorych wyszczególniono tylko jeden posiłek wspólny dla 14 osób. Była to tarta orzechowa. Jeżeli ciasto było źródłem toksyn/drobnoustroju, to czemu objawy ma jeszcze 20 osób? Zagadka. Podobnie rzecz się ma z miejscem siedzenia w restauracji. Zgodnie ze zdrowym rozsądkiem osoby siedzące w bezpośrednim pobliżu wymiocin powinny zachorować. Jednak zakażeniu uległy osoby siedzące w innych salach. Finalnie ustalono, że jedynym istotnym czynnikiem wpływającym na zachorowanie był czas spędzony w restauracji. Jeżeli czas jest decydujący, to dlaczego pracownicy nie zachorowali? Jedna odpowiedź rodzi następne pytania.

Do zarażenia należy spełnić dwa podstawowe warunki. Być blisko źródła zakażenia – dla norowirusa przy osobie wymiotującej jest to około 10 metrów. Drugim warunkiem jest otrzymanie 18 wirionów, gdyż to jest minimalna ilość cząsteczek wirusa wymagana do rozwinięcia choroby.

Wtórnie, dzięki znajomości czasu inkubacji choroby, który wynosił 31 godzin, można wnioskować, że pokarm nie był pierwotną przyczyną epidemii. Źródłem mógł być klient, który zwymiotował. Wraz z treścią wymiocin doszło do rozpylenia aerozolu chorobotwórczego, który był aspirowany przez pozostałych gości przebywających w salach.

Również cząsteczki zjadliwego drobnoustroju osiadały na przedmiotach, które mogły stanowić przyczynę zachorowania. Dobrym argumentem przemawiającym za tym scenariuszem jest wyizolowanie materiału genetycznego norowirusa z nogi stołu (Brennan J., et al., 2018)¹. Łatwo sobie wyobrazić, że cząsteczki wirusa znalazły się na widelcach czy bezpośrednio w jedzeniu.

Wina pracowników?

Postawa pracowników wydaje się słuszna. Zaraz po incydencie przyszli posprzątać bałagan. Na koniec dodatkowo wszystko zdezynfekowali za pomocą środka, który według producenta jest aktywny wobec norowirusa. Czy zatem można było zrobić coś więcej?

Mogli. Pamiętacie wspólny dla 14 osób posiłek? Sugeruje się, że tarta orzechowa została skażona w wyniku krojenia przez pracownika restauracji. Musiał on nieadekwatnie umyć ręce po tym, jak miał kontakt z wymiotami.

Ikona kucharza i dane CDC: zakażeni pracownicy gastronomii powodują ok. 70% ognisk norowirusa z żywności — Ryc. B – z powyższej grafiki wynika, że w restauracji największą szansę mamy zarazić się poprzez skażone jedzenie. Podczas wspomnianego Święta Dziękczynienia też tak się stało, ale tylko w pewnym stopniu. Prawdopodobnym punktem wyjścia rozsiewu drobnoustroju był gość restauracji. Na naszym rodzimym polu na początku roku 2018 mieliśmy przypadek, gdzie pracownik cukierni był źródłem WZW A i zaraził biesiadników rodzinnej imprezy. Licencja: domena publiczna (CDC).

To tylko biegunka, czy stało się coś złego?

Można bagatelizować sprawę, mówiąc, że przecież każdy kiedyś miał rozwolnienie. Jednakże nie jest to postawa zbyt światła. Zmieniając delikatnie scenariusz zdarzeń i umieszczając w restauracji osobę z noworodkiem, starszego człowieka i osobę po przeszczepie lub z nierozpoznanym HIV, możemy być pewni, że incydent mógłby zakończyć się gorzej.

Dobrą ilustracją wagi problemu może być przypadek epidemii z 1993 roku w Milwaukee, gdzie zachorowało na kryptosporydiozę 400 tysięcy osób, a zmarło około 70 (Addis D., et al., 1995)². Dodatkowo problem epidemiologiczny kosztował państwo 96,2 miliona dolarów (Hoxie N., J., et al., 2011)³. W Polsce również zdarzają się masowe zatrucia, choć nie na tak dużą skalę. Na przełomie maja i czerwca 2018 roku 31 osób musiało odchorować swoją wizytę w kawiarni (TVN Warszawa, 2018)⁴.

Jak leczyć biegunkę?

Leczenie „zatruć pokarmowych” polega na kontroli objawów tak, by nie doszło do odwodnienia. Opanować chorobę na ogół daje się w warunkach domowych. Potwierdzają to dane z powyższego przypadku, gdzie tylko jedna osoba w ogóle udała się do lekarza. Podstawą leczenia jest nawadnianie – najlepiej doustnym płynem nawadniającym (ORS) dostępnym w aptece – tak aby wyrównać zaburzenia wodno-elektrolitowe. Diosmektyt (np. Smecta) można rozważyć jedynie pomocniczo, głównie u dzieci, a jego korzyść jest niewielka. W przypadku norowirusa nie ma zresztą czego „wiązać”, bo wirus nie wytwarza toksyn (Guarino A., et al., 2014)⁵. Często dzieje się tak, że gdy wyrównamy płyny, to ustępują wymioty. Dalsze postępowanie to czekanie na poprawę ogólnego stanu zdrowia. Na ogół ostra biegunka infekcyjna jest procesem samoograniczającym się.

Kiedy biegunka staje się problemem?

Objawy alarmowe to przede wszystkim dostrzeganie krwi w stolcu, bolesne parcie na stolec, uporczywe wymioty, zwłaszcza z domieszką krwi.

Bolesne parcie na stolec jest rzadkim objawem, który może wskazywać na czerwonkę. Objaw powstaje na skutek masywnego obrzęku błony śluzowej odbytu. Obrzęk rozciąga ściany odbytnicy, co wywołuje odruch defekacji. Pacjent chce zrobić kupę, ale nie ma właściwie co wydalić. Ewentualnie pozbędzie się odrobiny krwi. Jednak nie przynosi to ulgi.

Uporczywe wymioty z jednej strony uniemożliwiają przyjmowanie leków i płynów doustnie. Z drugiej wraz z treścią wymiotów dochodzi do ucieczki chlorków i protonów. Im ich mniej, tym większa szansa na rozwinięcie zasadowicy. Takie zaburzenia trudno wyrównać samodzielnie w domu, dlatego bezpiecznym rozwiązaniem jest udanie się do placówki ochrony zdrowia, gdzie pracownicy mogą uzupełnić objętość łożyska naczyniowego poprzez płyny dożylne. Jak również skontrolować pH krwi poprzez gazometrię.

Sytuacja komplikuje się w momencie, jak zaklasyfikujemy coś jako zatrucie pokarmowe, a w rzeczywistości mamy do czynienia z inną patologią.

Konsekwencje

Jednym z następstw infekcyjnej biegunki, zwłaszcza o etiologii bakteryjnej, jest poinfekcyjny zespół jelita drażliwego (post-infectious irritable bowel syndrome, PI-IBS). Nie do końca wyjaśniono, w jaki sposób dochodzi do powstania tej patologii. Wśród głównych przyczyn zalicza się zmiany w obrębie mikrobiomu jelitowego oraz przewlekły stan zapalny. Ważnym ustaleniem było, że w PI-IBS może odgrywać rolę nadmiar serotoniny. Zatem dostępne na rynku blokery receptorów dla serotoniny powinny przełożyć się na poprawę stanu pacjentów. Niestety jeszcze nie wykonano badań, które by jednoznacznie świadczyły o korzyści z takiego podejścia (Thabane M., Marshall J., 2009)⁶.

Toksyny patogenów potrafią uszkodzić mikrokosmki jelita cienkiego, na których znajdują się enzymy rąbka szczoteczkowego. Jest tu obecna m.in. laktaza, która odpowiada za rozkład laktozy. W momencie, gdy enzym jest uszkodzony, laktoza staje się źródłem energii dla bakterii. Konsekwencją fermentacji są objawy nietolerancji pokarmowej, takie jak bóle brzucha, wzdęcia, gazy. Czasami też spożywana laktoza osmotycznie ściąga wodę do jelita, co powoduje biegunkę. Jednakże taki pogląd może okazać się w praktyce mitem, gdy zebrane zostaną dodatkowe dane (Kelly L., et al., 2018)⁷.

Wykres CDC: liczba ognisk norowirusa w USA 2009–2012 według miesiąca, ze szczytem zimą — Ryc. C – liczba ognisk norowirusa w USA w latach 2009–2012 według miesiąca i drogi przenoszenia (pokarmowa / inna). Licencja: domena publiczna (CDC, MMWR).

Norowirus lubi zwracać na siebie uwagę. Dlatego na ogół, jak ma się pojawić, to z przytupem. Epidemia z Tennessee jest jedną z licznych. Na okręcie Royal Caribbean – Explorer of the Seas zachorowało 700 osób. Natomiast na statku wycieczkowym Royal Norwegian zaraziło się 142 pasażerów (Fox M., 2015)⁸. Pokazuje to, jak łatwo w niektórych warunkach rozprzestrzeniać choroby zakaźne.

Wnioski z incydentu z Tennessee to przede wszystkim wdrożenie postępowania ukierunkowanego na przerwanie łańcucha epidemiologicznego. Służby sanitarne utworzyły protokoły postępowania dla pracowników w przypadku ekspozycji na wymioty. Zatem dochodzenie epidemiologiczne nie było robione dla sztuki. Pozostawiło po sobie coś, co może przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa gości restauracji, ograniczając tym samym na przyszłość masowe zakażenia.

Źródła

To nie jest porada medyczna. Artykuł ma charakter edukacyjny. W razie niepokojących objawów skonsultuj się z lekarzem lub innym specjalistą ochrony zdrowia.